USE OF ARTIFICIAL REALITY AS A THERAPEUTIC RESOURCE FOR GAIT INSTABILITY AND RISK OF FALLS IN ELDERLY PATIENTS
CENTRO UNIVERSITÁRIO DO NORTE – UNINORTE
ESCOLA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO SUPERIOR DE FISIOTERAPIA
Autora:
Jessica Mayari Saldanha e Silva1
Orientadora:
Esp. Natália Gonçalves2
1Discente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
2ORIENTADORA: Natália Gonçalves, Especialista em neurofuncional. Docente do Curso Superior de Fisioterapia – UNINORTE.
Endereço: Av. Joaquim Nabuco, 1232, Centro | Manaus | AM | CEP: 69020-030 | (92) 3212-5000.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a todos, que direta ou indiretamente, independentemente da realidade na qual residam, me incentivaram e ensinaram sobre a vida e a nunca parar.
AGRADECIMENTOS
A professora Natalia Gonçalves, minha orientadora, pela disponibilidade, empenho e pelos ensinamentos, tornando possível em seu apoio a conclusão deste trabalho, concretizando mais uma etapa tão almejada para a minha realização profissional;
Ao meu filho Ian, meu presente do cosmos, minha força e determinação durante a realização desta etapa;
Aos meus pais Jociane e Marcéu e a meu irmão Victor, pelo amor dedicado, pelo apoio e incentivo constante na busca do conhecimento e crescimento profissional;
Ao meu amigo André, que contribuiu, seja pelo apoio e incentivo, seja pela ajuda de forma concreta para a realização deste projeto;
Ao meu amigo Gabriel pelo apoio, ajuda e tempo dedicados nas traduções de trechos de artigos científicos, sendo parte fundamental para a conclusão deste trabalho;
A todos que contribuíram de alguma forma para a realização deste trabalho.
EPIGRAFE
“O mistério da vida não é um problema a ser resolvido, mas uma realidade a ser vivenciada. Um processo que não pode ser compreendido ao pará-lo. Devemos seguir o fluxo do processo.”
Frank Herbert, Dune
RESUMO
Ao processo da senescência, a forma como a mobilidade será atingida se torna uma condição importante para a manutenção da independência e é parte fundamental das atividades instrumentais da vida diária. De acordo com a literatura é possível o uso da Realidade Artificial em aplicações como recurso terapêutico. Através dessa interação, será promovido uma constante auto correção pelo feedback visual/sensorial através do erro e acerto, o caráter lúdico dos jogos, influencia em um maior engajamento na atividade, pela gamificação também, favorecendo estímulos de áreas de planejamento e controle motor beneficiando assim questões físicas e funcionais. Esta revisão visa analisar a atuação e os pontos positivos e negativos desse recurso, em suas diversas formas, na prevenção ou tratamento de instabilidade da marcha e quedas em idosos. Para tanto foram realizadas pesquisas nas plataformas Scielo, Pubmed, Google Acadêmico, em busca de estudos realizados com critérios de inclusão. Conduziu-se uma revisão de artigos entre 2011 e 2021, existindo poucos deles confiáveis e disponíveis ao público que abordem com clareza o objetivo desta pesquisa, contando com poucas padronizações na aplicabilidade clínica. Essa alternativa como recurso fisioterapêutico, pode ser de fato relevante na vida do idoso, portanto com medidas de prevenção, tratamento e orientações, trazem benefícios tanto na saúde física quanto psicoemocional, mesmo não se evidenciando resultados estatisticamente significativos.
Palavras-chave: “Realidade Artificial”. “Senilidade”. “Instabilidade de marcha”. “Quedas”.
ABSTRACT
With the process of senescence, the way the mobility will be affected turns to be an important condition for the maintenance of independency and a fundamental part of instrumental activities in the daily life. According to the literature it is possible to make use of Artificial Reality in applications as a therapeutic resource. Through this interaction, a constant auto-correction will be provided by visual/sensorial feedback through hits and misses. The playful trait of games provokes a better engagement with the activity, also by gamification, stimulating planning and motor control areas, helping on both physical and functional level. This particular review aims for the analysis of the actuation and the positive and negative points of the resource, in its diverse forms, on the prevention or treatment of gait instability and fall on the elderly. For such, researches were made on Scielo, Pubmed and Google Scholar platforms in search of studies made with inclusion criteria. A review of articles was conducted between the years of 2011 and 2021, only few of them being trustworthy and available to the public where the objective of the research is clearly made, with few standards on the clinic applicability. This alternative physical therapy resource, can be in fact relevant for the elder\’s life hence with prevention measures, treatment and orientation, it brings not only physical health but also psychoemotional benefits, even in the absence of statistically significant evidence.
Key-words: “Artificial Reality”. “Senility”. “Gait instability”. “Falls”.
1 INTRODUÇÃO
Dentro do tema Realidade Artificial, termo utilizado pelo artista digital Myron W. Krueger na década de 1970, é possível verificar algumas variações de sistemas, sendo elas três principais: A primeira, a Realidade Virtual (RV), é uma forma avançada de interface homem-computador que permite ao usuário uma interação em tempo real de um determinado ambiente, cenário ou atividade gerado por computador, tornando-os imersivos de uma maneira naturalista e proporciona uma interação ao usuário através de aspectos sensoriais, cognitivos, psicológicos e motores (Flavián, 2018). A segunda, a Realidade Aumentada (RA), dispõe de uma integração de objetos virtuais que são sobrepostos ao ambiente do mundo real e podem ser visualizados e acessados por meio de câmera ou óculos especiais com uso de sensores de movimento como giroscópio e acelerômetro (Tori, 2018). Já a terceira, a Realidade Mista (RM), reúne as características das duas anteriores, produzindo novos ambientes nos quais se torna possível uma interação que mescla itens reais e virtuais de forma integrada.
Uma de suas primeiras formas, foi como um simulador de voo, disponível comercialmente, datado na década de trinta, quando Edwin Albert Link criou o Link Trainer ou “Blue box”, o dispositivo era eletromecânico, era possível o piloto que estava em treinamento, girar, inclinar e saltar, enquanto que o instrutor, alocado em uma sala individual, definia e rastreava o percurso através de um mapa. Criava-se um ar turbulento e colocava-se o piloto em condições simuladas de voo, por instrumentos específicos. Foi utilizado durante a segunda guerra mundial para melhorar o treinamento e habilidades variadas dos pilotos por grande parte das nações combatentes (Western Museum of Flight).
Atualmente, a Realidade Artificial está mais difundida, graças a produtos comerciais como o Oculus Rift (Facebook), Google Cardboard (Google), associado também aos games em forma de acessórios ou aplicações como o Playstation Vr (Sony), Pokémon Go (Niantic, Inc), filtros para Instagram (Facebook), entre outros, contando com um vasto, jovem e crescente público que vem contribuindo para a popularização da tecnologia, além disso, já se é empregada esse recurso em diversas funções e abrangentes experiências imersivas, além do entretenimento se tem para fins educativos, sociais, e terapêuticos, este último, realizado com treinamentos diversos protegendo a integridade física dos indivíduos enquanto eles realizam as ações no ambiente simulado, em diferentes faixas etárias, incluindo as idades mais avançadas.
Idade avançada essa conhecida aos seres humanos que vivem, segundo a Organização mundial da Saúde (OMS), além dos 60 anos, processo chamado de senescência. Ela é um marco importante para a vida da grande maioria, seja positivamente ou negativamente, trazendo fatores biopsicossociais, influenciando uma vida repleta de hábitos distintos e suas consequências, onde a capacidade funcional será um dos fatores de destaque (OMS, 2015). Dentro dessa perspectiva, consequentemente, a qualidade de vida também, e a forma como a mobilidade será atingida se torna uma condição importante para a preservação da independência e é parte fundamental das atividades de vida diária. Dentro desse contexto, o tema desta revisão chamou a atenção do autor para um assunto relativamente novo e ainda pouco abordado nos meios acadêmicos e profissionais. Não limitando-se apenas a uma reabilitação motora convencional, mas também podendo adquirir um papel de escape das rotinas e de formas negativas de sentimentos, muitas vezes, consequentes do isolamento social sofrido por este paciente em específico, trazendo a possibilidade do lazer e uma interação maior com a família, otimizando assim, o tratamento (Batista, et al. 2012).
Esta revisão tem como objetivo analisar a atuação e os pontos positivos e negativos do uso da Realidade Artificial, em suas diversas formas, na prevenção ou tratamento de instabilidade da marcha e quedas em idosos.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 A SENILIDADE
O processo conhecido por senescência, é global, fisiológico, e atinge a toda pessoa que viver 60 anos ou mais. É caracterizado por uma perda gradual de componentes do organismo, deixando no declínio de capacidades físicas e mentais, trazendo a vulnerabilidade, aumentando o risco de contrair doenças com o menor trabalho do sistema imunológico, permitindo a facilidade de adquirir patologias que irão interferir diretamente na qualidade de vida (Macena, Hermano, & Costa, 2018). Apesar de global, varia de um indivíduo para o outro, alguns “sentem” as mudanças mais que outros, dependendo de fatores genéticos e ambientais. Todos que chegam nesse período da vida experimentam essas alterações fisiológicas, como a leve alteração da memória, atenção, linguagem, leve perda de audição, organização espacial e temporal, dificuldades em reconhecer pessoas ou lugares, diminuição da acuidade visual, entre outras mudanças que não se caracterizam por doenças (Radanovic, Stella & Forlenza, 2015). Já o termo senilidade se enquadra em processos patológicos, conhecidos como “típicos de idosos”, e não devem ser confundidos com processos naturais, como anteriormente citados (Silva, 2015).
Dito isso, as quedas serão consideradas uma síndrome geriátrica que está associada a fatores extrínsecos e intrínsecos (Ishigaki, 2014). As causas extrínsecas estão relacionadas ao ambiente, enquanto as causas intrínsecas estão relacionadas ao comprometimento físico. As quedas são um grande problema de saúde pública na população idosa e as lesões relacionadas às quedas são a principal causa de morte, invalidez e custos de saúde (Oliveira, 2021). As consequências das quedas muitas das vezes têm a sua causa pelo desequilíbrio influenciado pela dor e/ou deficiências, uso continuo de medicamentos, o acompanhamento de um cuidador, agravantes que refletem não apenas prejuízos físicos, mas também na qualidade de vida e nas interações sociais (Rev. esc. enferm. USP. Dez 2011). Assim, ajustes de marcha e equilíbrio são essenciais para a mobilidade e independência.
2.2 A NEUROPLASTICIDADE E SUA IMPORTÂNCIA NA REABILITAÇÃO
Das funções mais importantes quando se trata de reabilitação, a plasticidade cerebral, essa que refina conexões, se dá no início do nascimento ainda como recém-nascido (rn) e esse cérebro modificável continua até a fase senil (do Monte, et al. 2019). Os primeiros contatos com o ambiente configuram a forma inicial do sistema de processamento cerebral, onde esse rn precisa aprender a puxar O2, ativando os músculos respiratórios (Cunha, 2017), após este período, cresce a capacitação de adaptação assim por diante. Apesar da natural e progressiva perda em algumas estruturas, conforme a idade avança, o cérebro “idoso” ainda poderá controlar a plasticidade, não só sofrendo mal adaptações e deformações, mas podendo ser modificado também para um melhor estado, sendo sempre plástico (Neves, 2019).
Ao longo da vida, milhões de informações são coletadas e adaptadas, gerando um mapa cerebral. Um dos princípios comportamentais dessa adaptação está em usar movimentos, ou serão apagados do córtex (motor ou cognitivo). Para cada indivíduo, se faz necessário, conforme a demanda, treinos apropriados através da repetição, fazendo aproveitamento da necessidade de readaptação e de suas expectativas pessoais de aprimoramento (Ferreira, 2019; Horton, et al. 2017). Em reabilitação, após alguma lesão em um nervo, há uma perda de representação cerebral, que faz o indivíduo esquecer como realizar um movimento. O cérebro naquele momento mesmo que se tente ativá-lo, não saberá acionar, pois sua via estará bloqueada, fazendo que seja necessário um resgate motor por reeducação motora e sensorial para restabelecer a condição física (Silva, 2013; Santos, 2017).
A reorganização plástica após uma lesão, mostra uma mudança mal adaptativa, é a substituição da informação da condição prévia por uma imagem deformada de si mesmo, ou da ocupação do espaço de representação no córtex. Não existirá um espaço vazio, uma outra estrutura vai ocupar esse espaço, ou seja, irá compensar movimentos. O objetivo da reabilitação é promover a reorganização que foi mal adaptada por funcionalidade. A abordagem terapêutica sempre será baseada na fisiopatologia do paciente, e haverá casos que o uso de órteses se fará necessário, posicionando e evitando deformidades para o cérebro entender um movimento mais próximo do normal. Deverão ser realizados exercícios e estimulação precoce que devem seguir como atividades prazerosas, divertidas e significativas e programas de tratamento compreensíveis e reprodutíveis, para que possam ser realizados de forma domiciliar (por ser observado o paciente dependente de equipamentos e um fisioterapeuta ter a reabilitação limitada e pior evolução se comparado a um paciente bem orientado que compreende a lesão e sobre tudo o que é trabalhado nele). (S. Saleh, et al. 2011; Holley D. 2016)
Antigamente, acreditava-se que o estímulo deveria ser feito distalmente para o cérebro, pela liberação dos neurotransmissores. Esses estímulos sensoriais não percorriam o caminho certo, pois eram armazenados de maneira desorganizada. Contudo, o controle se faz “de cima para baixo”. Essa reorganização cortical, quando se perde a função de membro, usa o conceito de mapas, com todas as memórias sensoriais (paladar, olfato, tato, visão e audição), pela ressonância funcional (leituras da atividade cerebral), observada por um estudo com a estratégia simples fazendo o uso de uma pomada anestésica, gerando uma “lesão”, abrindo um espaço no córtex e inserindo novas informações sensoriais e motoras, descobrindo então que a região mais proximal ocupa um espaço de representação funcional (CRAMER, et al., 2011).
Um recurso também utilizado nesse campo será a terapia do espelho, uma forma de ilusão, que trabalha uma imagem motora graduada, que visa normalizar o processamento cortical, através de imagem projetada, trocando uma informação ruim por uma boa. As células neurônios do espelho que estão no córtex pré-motor, que estarão sendo ativadas durantes a observação e a execução de uma ação como uma espécie de imitação, promovem uma excitação do caminho corticoespinhal que vem a trabalhar uma área de valor a reabilitação, o imaginário e a própria motivação (Yun, Kim, 2019; Silva, 2013; Sousa, 2016). Bem como alguns estudos envolvendo realidade artificial demonstram, esse trabalho da neuroplasticidade aumenta a área de representação da estrutura corporal no córtex, aumenta a mielinização e promove secreção de endorfinas trazendo à tona a importância do exercitar e não só excitar o cérebro, que inclui os jogos, que estarão também beneficiando de forma efetiva os tratamentos (Fernandes, et al. 2011).
2.3 A REALIDADE ARTIFICIAL, APLICAÇÕES E SISTEMAS
Tratando diretamente dos três sistemas citados, é possível encontrar diversificações nas interpretações em seus termos nos diferentes artigos pesquisados, mas em linhas gerais o que pode se dizer em relação a eles inicialmente é que será uma experiência computadorizada em que uma representação de elementos da vida é feita, simulando ações reais e dando a real ideia de existência de um mundo paralelo com o qual é possível interagir numa relação complexa em que podem estar envolvidos aspectos sensoriais, cognitivos, psicológicos e motores (Moldoveanu, 2018). Eles se dispõem entre a RV de simulação com a imersão completa em um ambiente virtual onde o conteúdo digital visualizado não depende da localização física com o usuário tendo a impressão que está manipulando o ambiente tridimensional, a RA, que terá seu conteúdo virtual exibido no mundo físico através de dispositivos de câmera de algum equipamento específico como um smartphone. Porém com uma nova definição, veio a Realidade Mista, que permite visualizar o conteúdo de realidade aumentada independentemente da localização, ou seja, o conteúdo digital se integra ao real, cujo o usuário está fora do mundo virtual, mas pode interagir com os elementos e se comunicar com personagens ou objetos virtuais (Flavián, 2018; Tori, 2018).
Em geral, as aplicações desse recurso são vistas em jogos e entretenimento, comunicação à distância, com aplicações para a educação, simulação e treinamento de aviões, teleconferências, arquitetura e urbanismo, interação e imersão em espaços arquitetônicos, segurança pública (treinamentos militares), controle da dor, tratamento de transtorno do pânico, agorafobia e outras fobias, em treinamentos na área da saúde e na reabilitação. (VirtualSpeech ©, 2020)
Muitas dessas aplicações já foram mostradas em produções cinematográficas. Dentre tantas mídias, cinco podem exemplificar de forma consistente a funcionalidade de cada uma das tecnologias, como em Ready Player One (Warner Bros, 2018) e Black Mirror (Netflix, desde 2011), explorando um alto grau da ficção cientifica com o uso intensivo da RV com foco no entretenimento, personagens podem interagir completamente envolvendo experiencias hápticais e táteis através de roupas especiais, aliadas a Head-Mouted Display (HMD) ou pequenos dispositivos que permitiam uma imersão visual ou cerebral completa. Já em They Live (de John Carpenter, 1988) e Predator (de John McTiernan, 1987), é possível observar a RA conectando o mundo real a uma outra camada digital viabilizada também por uso de dispositivos, tornando possível enxergar dimensões alternativas ou variações de temperatura em infravermelho, e o famoso Iron Man (Marvel comics) com seu traje equipado com itens tecnológicos de RM que fornece quantidades infinitas de informações em tempo real ainda permitindo uma interação através do movimento de suas mãos e também a fala.
É destacado também, a existência de três conceitos importantes nesse contexto, sobre a integração desses componentes computacionais com os canais sensórios motores do indivíduo, que são a interação, que é a capacidade do computador detectar as ações do usuário e a partir disso reagir instantaneamente modificando as aplicações, a imersão, relacionada com a presença do indivíduo no ambiente virtual e o envolvimento que observa a motivação e engajamento na realização de determinada atividade proposta pelo sistema. Através dessa interação, se tratando de treinamento funcional, será promovido uma constante auto correção pelo feedback visual/sensorial através do erro e acerto, o caráter lúdico dos jogos, influencia em um maior engajamento na atividade (Hudson, S. et al. 2019) pela gamificação também, que é um tipo de aplicação de mecânica no jogo envolvendo situações não relacionadas a jogos, como simulações (Kavanagh, 2021), favorecendo estímulos de áreas de planejamento e controle motor, beneficiando assim, questões físicas e funcionais das atividades de vida diárias.
2.4 OS EXERGAMES, JOGOS PARA EXERCITAR
Em 1958, Willy Higinbotham em Brookhaven National Laboratory, desenvolveu o que muitos consideram um dos primeiros jogos eletrônicos, o Tennis for two, um jogo que simulava uma partida de tênis, programado em um computador analógico contando com o auxílio de um osciloscópio (Nyitray, K.J. 2011). Após esse período, chegaram os arcades, alavancando assim uma procura e demanda cada vez maior, associando ao processo de desenvolvimento tecnológico, para os anos seguintes. O ser humano não ficou para trás, porém, de forma não tão benéfica, evoluiu para o sedentarismo. Pensando nisso, por volta de 2006, surgiu uma nova geração de jogos comerciais chamados Exergames, jogos que requerem movimento do corpo do jogador. O console Nintendo Wii ™ estaria sendo então o primeiro a contemplar o público com tal avanço (Heineman, D. S. 2013), permitindo experiências em simulações de movimentos de esportes como golfe, boxe, tênis, boliche, ioga, snowboarding, entre outros gêneros.
Os tipos de interfaces e consoles para game terapia incluem sistema de captura de movimentos ou sensores baseados em interfaces hápicas (tátil), importantes para a definição de tratamento dentro da demanda que o paciente necessita. O Primeiro console, Nintendo Wii™, é o que possui mais base na literatura e evidências, chegando a ganhar a nomenclatura de Wii terapia, bem como a Game terapia, possuindo periféricos e dentre eles os mais utilizados são o Wii remote ™, com sensores infravermelhos, levando a captura de movimento do usuário na tv, pela barra de sensor Wii IR que capta esses sinais emitidos pelo controle, de forma imediata, o Wii balance board que capta parâmetros e variações de cargas, distribuídas em cada um dos quatro quadrantes da balança, o feedback através deles são imediatos através de sistema de vibração (Wii remote ™), visual pela projeção na tela pela representação de movimento por avatar, o sonoro que emite sons a cada ação executada no jogo, seja por acerto ou falha, além da vantagem de ajustar o nível de dificuldade.
Já no X-box 360® e X-box One® não será necessário o uso de controle pois através do seu periférico Kinect®, por sensor infravermelho acoplado nele (parecido com de um controle remoto) e escaneamento 3d do ambiente, junto da câmera, rastreia-se o corpo através de 48 pontos considerados pelo sistema como pontos de articulação, usando como referência a região da cabeça, obtendo assim a imagem corporal do usuário, ou esqueleto digital, fazendo do corpo o próprio controle, uma interface gestual, com capacidade da captação do movimento e reconhecimento dos pontos articulares de um ou mais jogadores, tornando-se um “problema” no decorrer da terapia, pois ao captar o fisioterapeuta que estará ao lado do paciente, será reconhecido, prejudicando o progresso no jogo.
A marca de console PlayStation® (PS), com diversas aplicações, sendo o misto desses sistemas, conta com tecnologia RV em Playstation VR®, possuindo visão 360º, tecnologia de áudio 3D para melhor direcionamento e noção de distância, microfones, tela LED com 120fps (“frames per second” que são os quadros por segundo, determinando a fluidez do vídeo) posicionados na frente, atrás e aos lados do headset, ao todos nove, para serem rastreadas com precisão pela PS câmera, eu permite controlar em alguns jogos, com precisão, capturando movimentos de cabeças e gestos, possui duas lentes com tecnologia de sensor de profundidade 3D e consegue capturar a posição e orientação do headset VR, funcionando também com a barra de luz do DUALSHOCK 4 e as esferas do controle do Playstation Move. Apesar de todo aparato tecnológico, um dos contras para esse recurso, são abordados em alguns estudos, expondo a necessidade de refinar esses dispositivos à medida que não se tenha mais o “Virtual Reality sickness”, sintoma causado pelo uso da total imersão que pode piorar com o passar do tempo em uso, relacionados a náusea, tonturas e visão turva, e que existe uma complexidade quanto a influência que certos fatores como fisiológico, idade, sexo, possuem, gerando muitas variáveis e limitações em diferentes pesquisas, para que de fato se possa afirmar e definir um padrão no que pode ser chamado de doença de RV (Saredakis, D et al., 2020).
Há ainda, alguns novos consoles ou dispositivos em desenvolvimento, pouco vistos nas bases de dados científicas, excepcionalmente promissores, dentre os quais pode citar a geração mais recente da Nintendo, Nintendo Switch™, com tecnologia mais aprimorada porém menos focada em exergames e consequentemente menos periféricos, o Teslasuit (Tesla Studios) que incorpora a tecnologia já mencionada na adaptação cinematográfica de “Ready Player One”, traje com um sistema de feedback háptico de corpo inteiro baseado em tecnologias amplamente utilizadas na área de saúde, Estimulação Nervosa Transcutânea (TENS) e Estimulação Elétrica Muscular (EMS), processo que pode combinar diferentes sensações de toque, temperatura e movimento, sistema biométrico, possibilitando estudos mais técnicos de movimentação para aprimoramento de habilidades especificas e o BioMovi (Miotec), sistema baseado em Eletromiografia (EMG), permitindo a captação da intensidade de contração muscular desejada, de forma que o paciente consiga jogar apenas se utilizar a musculatura correta. Para uma imersão maior é possível que sejam associados ao uso de HMD. A acessibilidade a novos equipamentos e até mesmo a informação sobre os mesmos, ainda é limitada e requer mais atenção.
2.5 GAME TERAPIA
Além dos jogos comerciais, tem-se, embora em quantidade menor, os jogos clínicos e específicos, pensados se planejados para diversos tipos de limitações. A base neurológica de uma Game terapia, se dispõe de práticas de atividades repetitivas e com especificidade muito importantes e necessárias para aprender ou reaprender uma tarefa. Uma de suas bases também, implica na motivação e interesse do paciente, resultados do instinto natural do ser humano de competição por objetivos, e são determinantes nesse processo de progressão da reabilitação, despertando o propósito das adaptações e modulações dos desafios, ocasionados e observados nas repetições dos exercícios e feedback, estimulo e resposta gerados, da interação homem-computador, nos receptores da pele, nos músculos e articulações, também estímulos visuais e auditivos. (M. Bernhard, et al. 2011).
O reconhecimento do movimento pela utilização do avatar como uma projeção psicológica de si mesmo atua na percepção e execução da ação pela ativação de neurônios espelho (assim como na terapia do espelho). O ambiente lúdico, a diversão, a abstração da realidade, com comandos não sendo associados a exercícios específicos para reversão de uma limitação ou incapacidade (gamificação), promovem demandas leves, sendo possível o “esquecimento da doença”. Há também a integração do estímulo visual e auditivo, como os “hitmarkers” (sons de acerto ou erro). É possível, ainda, diversas adaptações para os recursos terapêuticos que envolvem o controle/fortalecimento da musculatura alvo (incluindo isometria) com uso de bola suíça, cama elástica, caneleiras, entre outros equipamentos, gerando alta demanda energética e condicionamento cardiorrespiratório. Toda essa interação do usuário com o jogo ocasiona em melhoras no equilíbrio, nas desordens ambientais e concepção viso-espacial, que trabalham cognição, tempo de reação, planejamento motor e aumento da capacidade de concentração (M. Bernhard, et al. 2011).
2.6 DECISÃO CLÍNICA
Avaliação fisioterapêutica será norteadora para seguir com um bom prognóstico. Os aspectos gerais abordados durante o tratamento e demandas a serem observadas, estão entre potencial motor e cognitivo do participante, força muscular, equilíbrio, postura e marcha, com a aplicação da escala de Berg e time up and go (TUG) (Lívia, et al. 2018). Baseado nisso se tem o foco de atuação, requerendo o conhecimento prévio do Terapeuta quanto aos tipos de jogos, assim, será definido o tempo de execução, possibilidades de adaptações, para facilitar a interação ou dificultar, dentro dos propósitos do tratamento em específico.
Apesar de tantos benefícios, as contraindicações estão presentes, efeitos como epilepsia fótica, marcapasso (pelos campos eletromagnéticos), dor aguda ao movimento, inflamações, doenças cardiovasculares descompensadas, vestibulopatias e comprometimento cognitivo severo (jogos comerciais) são algumas delas. Existe uma alerta do “Over use”, uso excessivo, com a prática não supervisionada sobre adquirir Lesão por Esforço repetitivo (LER), risco de quedas, contusões e aprendizado do gesto adaptado em interfaces hápticas, em que é muito provável a realização incorreta do movimento desejado, pois a captura do mesmo se limita a um dispositivo. (Stanmore, E.K., et al 2019)
As considerações gerais para que esse tratamento seja efetivo e sem intercorrências, como em toda conduta terapêutica, é proporcionar a proteção para o paciente (o espaço físico deve possuir no mínimo 3m², tela de vídeo de 47’, campo de visual ideal na distância de 2m, para experiências semi-imersivas), com monitoramento de sinais vitais, aumentar sua base de apoio, evitando as possíveis quedas, disponibilizando andador ou cadeira (Mat Rosly M, et al. 2017), não negligenciar a higienização dos equipamentos, controlando o risco de infecções cruzadas, trazer uma atenção maior para o estudo do plano de conduta virtual, pois o recurso ainda é limitador e se dispõe na maioria das vezes de jogos comerciais e não específicos para o tratamento (Desai, et al. 2016).
3 MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de uma revisão bibliográfica. Para os propósitos da presente pesquisa, visando comprovar a eficiência ou não desse recurso, foram incluídos inicialmente uma busca da literatura nas bases de dados Public Medline (PubMed) e Scientific Electronic Library Online (SciELO). Para isso, foram analisados alguns artigos de no máximo 10 anos de publicação, em inglês e português.
Como estratégia de busca foram usadas as palavras-chaves: “Realidade Virtual – Virtual Reality”, “Realidade aumentada – Augmented Reality”, “Realidade Mista – Mixed reality, “Neuroplasticidade – Neuroplasticity”, “Instabilidade de marcha – Gait Instability”. Para a seleção de artigos, inicialmente foi feita a leitura dos resumos, verificando se apresentavam informações que preenchiam os seguintes critérios de inclusão: Estudos com participantes idosos; Estudos sobre instabilidades de marcha ou quedas; Estudos sobre neuroplasticidade; estudos que avaliaram os efeitos do uso dos recursos da Realidade artificial.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Panassol, Oltramari e Schuster (2017), expõem que o uso dessa tecnologia aliada a cinesioterapia, promove uma melhora na capacidade do equilíbrio dinâmico e estático, na mobilidade e na marcha. Capacidades essas de aprendizado motor, segunda Lívia, et al. (2018), executáveis mesmo em doenças neurodegenerativas, principalmente quando se é exigida a dupla-tarefa.
Já Benzing, Valentin e Mirko Schmidt (2018) discorrem e evidenciam quanto a motivação e envolvimento, gerados na atividade realizada, como um dos pontos mais fortes de Exergame, através do prazer/bem-estar pela imersão. E o risco, embora considerado responsável como um ponto forte, é a preocupação no aumento do tempo de tela, substituindo assim o exercício físico tradicional completamente. Com evidências cientificas insuficientes e resultados ainda inconclusivos, na comunidade cientifica, está bem estabelecido que o Exergame não deve e não pode substituir a atividade física tradicional, sendo por enquanto, um complemento terapêutico.
Ainda como uma de suas maiores fraquezas, seu potencial pouco explorado faz necessário a realização de mais adaptações ao público alvo com personalizações dos jogos e colaboração entre a ciência e indústria, pois, em geral, são de difícil acesso os dados dos jogos comerciais, para nível de exploração dos seus benefícios e de controle de fidelidade da execução ou gasto energético.
O objetivo da revisão foi sintetizar a literatura sobre o uso tecnológico de realidades artificiais como recurso fisioterapêutico na prevenção e tratamento da instabilidade de marcha e quedas no idoso, examinando a interação do sistema digital com paciente, observando as influências no organismo, levando em consideração os diferentes tipos de imersão e a característica individual do paciente pela idade.
Apesar do uso desta ferramenta mostrar-se promissora, observou-se uma limitação na acessibilidade e existência de artigos que abordem com clareza e qualidade o objetivo desta pesquisa, também, com poucas padronizações e protocolos em suas aplicações clínicas, sendo necessárias mais pesquisas envolvendo este tema que é tão importante para a classe da fisioterapia.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A baixa adesão aos exercícios tradicionais e atividades físicas por parte dos idosos está associada à cinesiofobia, medo de lesões e falta de motivação. Uma abordagem para melhorar a marcha e o equilíbrio envolve exercícios baseados em Realidade Artificial, também conhecidos por Exergames ou Gameterpia, que envolvem a autocorreção constante, fornecendo aplicações terapêuticas para marcha e recuperação do equilíbrio, estimulação das funções executivas e treinamento multitarefa.
Como uma forma divertida, envolvente e interativa de se exercitar, o recurso abordado ajuda a melhorar a aderência em adultos mais velhos e a superar algumas das barreiras tradicionais do exercício, como falta de motivação e percepção negativa. Essa alternativa como recurso fisioterapêutico pode ser de fato relevante na vida do idoso, portanto, com as medidas de prevenção, tratamento e orientações, traz benefícios positivos tanto na saúde física quanto psicoemocional, evitando assim lesões relacionadas à senescência e senilidade, mesmo não se evidenciando resultados estatisticamente significativos.
6 REFERÊNCIAS
BATISTA, J. S. et al. Reabilitação de idosos com alterações cognitivas através do Nintendo Wii. Revista Brasileira de Ciências do Envelhecimento Humano, Passo Fundo, v. 9, n. 2, p. 293-299, 2012.
BENZING, Valentin, and Mirko Schmidt. “Exergaming for Children and Adolescents: Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats.” Journal of clinical medicine vol. 7,11 422. 8 Nov. 2018, doi:10.3390/jcm7110422
BERNHARD MAURER, Fabian Bernger, Peter Kober, Rene Baumgartner, “Improving Rehabilitation Process After Total Knee Replacement Surgery Through Visual Feedback and Enhanced Communication in a Serious Game, 2012 Disponível em: https://dl.acm.org/doi/epdf/10.1145/2379057.2379124
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